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Umstellung der oralen Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten (VKA) vor invasiven Eingriffen

Eine bestehende Antikoagulation mit Vitamin K Antagonisten stellt im Allgemeinen eine Kontraindikation für die Durchführung größerer chirurgischer Eingriffe dar. Sie muss deshalb so zeitgerecht vor dem Eingriff abgesetzt werden, dass keine verstärkte Blutungsneigung während des Eingriffes besteht. Während der Zeitspanne, in der keine Antikoagulation vorliegt sind die Patienten jenem Thromboembolie Risiko ausgesetzt, dessentwegen sie die prophylaktische Antikoagulation eingenommen haben. Durch die vergleichsweise lange  Halbwertszeit der meisten Vitamin K Antagonisten kommt es zu einem langsamen Abbau der Wirkung und einem dazu parallelen Aufbau des Risikos einer Thromboembolie. Es wird deshalb in vielen Situationen getrachtet, dieses Defizit an Schutz vor einer Thromboembolie durch eine andere Form der Antikoagulation, deren Effekt  präoperativ rasch abklingt – wie das für die Heparine der Fall ist –  für diese  Zeit abzudecken.
Für welche Situationen dies notwendig ist und wie dies im Einzelfall geschehen soll wird im Folgenden dargestellt werden. Nicht eingeschlossen in die untenstehenden Überlegungen sind Situationen, in denen eine länger dauernde Unterbrechung der Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten erforderlich ist.

Wie groß ist das Embolierisiko bei Unterbrechung der VKA Therapie?
Prinzipiell muss beachtet werden, den Zeitraum ohne Wirkung von VKA möglichst gering zu halten. Untersuchungen zeigen, dass z. B beim Absetzen von Warfarin die Zeit ohne jeden Schutz (INR<1.5) lediglich 36 Stunden beträgt (Abb.1), die Zeit im subtherapeutischen Bereich etwa  4 Tage. Die Verhältnisse bei Phenprocoumon (Marcumar®) dürfen ähnlich sein. Bei Acenocoumarol (Sintrom®) ist diese Zeitspanne theoretisch etwas kürzer.
Im Zeitraum, in dem die INR >1,5 ist, besteht natürlich ein Thromboembolierisiko, dass rein  rechnerisch – durch Umlegung des jährlichen Risikos auf 36 Stunden – allerdings gering ist (etwa 0.013 % /36 h). Allerdings dürfte durch jeden größeren operativen Eingriff die arterielle wie venöse Thromboembolieneigung über das übliche Maß hinaus erhöht werden und deshalb in der klinischen Realität höher sein, als es aus der theoretischen Rückrechnung des jahresbezogenen Risikos auf die 36 Stunden mit einer INR <1.5  hervorgeht.

Wie groß ist das Blutungsrisiko durch überbrückende alternative Antikoagulation?
Das Blutungsrisiko einer überbrückenden alternativen Antikoagulation (sog. Bridging) hängt vom Blutungsrisiko des durchgeführten Eingriffes und der Intensität der alternativen Heparinisierung ab. Für große chirurgische Eingriffe wird berechnet, dass bei einer i. v. Heparingabe in voller Dosis (wie sie etwa zur Behandlung einer akuten tiefen Beinvenenthrombose verwendet wird) ab dem 1.postoperativen Tag es zu schweren Blutungen in 3 von 100 Patienten (3%) kommt.
Wird niedermolekulares Heparin s.c. ab dem 1.postoperativen Tag in voller Dosis verwendet, konnte in einer Studie eine Rate an schweren Blutungen von 6.9 % gezeigt werden. Durch das daraufhin notwendige völlige Absetzen jeder Antikoagulation kam es in mehr als der Hälfte der Patienten, die postoperativ eine schwere Blutung entwickelt hatten, in der Folge zusätzlich zu einem Insult (Schlaganfall).  Daraus ergibt sich, dass eine volle Gerinnungshemmung mit Heparin in aller Regel nicht schon am 1. postoperativen Tag begonnen werden darf.

Wie groß ist der Vorteil/Nachteil einer überbrückenden  alternativen Gerinnungshemmung?
Am Beispiele eines Patienten mit Vorhofflimmern mit einem Risiko von 4%/Jahr einen Insult zu erleiden und ausgehend von der erwiesenen relativen Risikoreduktion von 75% durch VKA sowie einem Risiko von schweren Blutungen durch Bridging von 3% wurde berechnet, dass mit und ohne Bridging das gleiche Ergebnis hinsichtlich der Lebensqualität-bezogenen  Lebenserwartung  besteht.
Mit anderen Worten: was die alternative Gerinnungshemmung an Schaden durch eine Embolie verhindert, ersetzt sie an Schaden durch schwere Blutungen. Erst bei einem höheren zugrunde liegenden Insultrisiko (>5.6%/Jahr) oder einem kleinern Risiko an eingriffsbezogenen Blutungen (<2.0 %) würde eine Überbrückung durch eine alternative Gerinnungshemmung (Bridging) einen gesundheitlichen Vorteil nach sich ziehen.

Bei welchen Eingriffen soll die VKA Gabe nicht unterbrochen werden?
Ein Absetzen der Vitamin K Antagonisten ist nur dann gerechtfertigt, wenn der geplante Eingriff unter fortlaufender Antikoagulation ein erhöhtes Risiko (schwerer) Blutungen nach sich zieht. Dies ist im Einzelfall oft schwer zu entscheiden, weil nur für wenige Situationen Daten aus der Literatur vorhanden sind. Es hat deshalb oft die persönliche Erfahrung dessen, der den Eingriff vornimmt, großen Einfluss auf die Frage ob dieser  unter Vitamin K Antagonisten durchgeführt werden kann oder nicht.
Für die nachstehenden Situationen gibt es eindeutige Empfehlungen von zum Teil internationalen Fachgesellschaften.

  • Zahnärztliche , kleine dermatologische Eingriffe  und Katarakt OP

Eine klare und einheitliche Empfehlung besteht hinsichtlich der Vorgangsweise bei Zahnextraktionen. Hier wird von der österreichischen deutschen und amerikanischen Fachgesellschaft einheitlich empfohlen, keinesfalls die VKA Therapie zu unterbrechen sondern sie fortzuführen, wobei die INR ein bis zwei Tage vor dem Eingriff kontrolliert werden muss und dabei in einem INR Bereich von 2.0-3.0 liegen muss. In der Literatur gibt es dazu auch ausreichend Erfahrung mit Patienten, die auch komplizierte Extraktionen wie Serienextraktionen, Totalextraktionen, impaktierte Zähne etc. mit einschließen

Gleiches gilt für kleinere dermatologische Eingriffe und für Katarakt Operationen.

  • Endoskopien des Gastrointestinal-Traktes

Die Literatur bezüglich des Blutungsrisikos bei der Durchführung von Endoskopien des GI Traktes unter VKA ist spärlich und uneinheitlich. Naturgemäß ist die Untersuchung ohne die Durchführung einer Intervention (Biopsie etc.) mit einem nur minimalen Blutungsrisiko behaftet. Allerdings kann von vornherein meistens nicht abgeschätzt werden, ob eine Intervention notwendig sein wird, so dass in der Planung des Eingriffes dafür in der Regel Vorkehrungen getroffen werden müssen.
Die American Society of Gastroenterology (ASGE) empfiehlt hinsichtlich der gastrointestinalen Endoskopien bei Patienten die VKA einnehmen die in Tab.1
zusammengefasste Vorgangsweise.

  • Große chirurgische Eingriffe

Für große chirurgische Eingriffe (und für kleinere mit besonders ausgeprägter Blutungsneigung, wie dies etwa für Eingriffe an der Prostata der Fall ist) wird in der Regel ganz allgemein eine Unterbrechung der Antikoagulation mit VKA empfohlen.
Die Definition, was unter einem großen Eingriff zu verstehen ist, bleibt allerdings weitgehend offen.

Wann soll die VKA Therapie unterbrochen werden, aber trotzdem keine überbrückende alternative Antikoagulation eingeleitet werden?
Patienten mit einem geringen Embolierisiko profitieren nicht von einer alternativen Antikoagulation.  Die kürzlich herausgegebenen Empfehlungen des American College of Chest Physicians (ACCP; Chest 133:67S, 2008) raten bei folgenden Situationen die VKA Therapie zu unterbrechen und keine alternative Antikoagulation durchzuführen (eine etwaige eingriffsbezogene Prophylaxe venöser Thromboembolien ist davon unberührt):

  • Patienten mit künstlicher Herzklappe in Aortenposition, die keine zusätzlichen  Risikofaktoren aufweisen;
  • Patienten mit Vorhofflimmern und einem CHADS-2 Score von 0-2 Punkten;
  • Patienten mit einer venösen Thromboembolie (VTE) die mehr als 12 Monate zurückliegt.


Die Empfehlungen des American College of Chest Physicians haben den Grad 1C. Sie haben einen hohen Empfehlungsgrad (Grad 1)m der aber nicht direkten Studien stammt, sondern von Studien zu verwandten Themen abgeleitet ist (Grad 1C).

Wann soll die VKA Therapie unterbrochen werden und eine überbrückende alternative Antikoagulation eingeleitet werden?
Patienten mit einem mäßigen oder hohen Embolierisiko profitieren von einer alternativen Antikoagulation. Die diesbezüglichen Risikodefinitionen der ACCP lauten:

Mäßiges Embolierisiko

  • Patienen mit künstlicher Herzklappe in Aortenposition, die einen oder mehrere   der folgenden Risikofaktoren aufweisen: Hypertonie, Vorhofflimmern, Zustand nach zerebraler Durchblutungsstörung/Schlaganfall, Alter <75a, Diabetes mellitus;
  • Patienten mit Vorhofflimmern und einem CHADS-2 Score von 3-4;
  • Patienten mit einer VTE,  die zwischen 3 und 12 Monaten zurückliegt, oder rezidiv. VTE oder VTE bei aktiven Krebserkrankungen

Patienten mit mäßigem Risiko erhalten, wenn sie ein hohes eingriffsbezogenes Blutungsrisiko haben, eine alternative Antikoagulation, die von ihrer Intensität her einer prophylaktischen Heparinisierung entspricht.

Hohes Embolierisiko

  • Patienten mit künstlicher Herzklappe in Mitralposition, die einen oder mehrere   der folgenden Risikofaktoren aufweisen: Hypertonie, Vorhofflimmern, Zustand nach zerebraler Durchblutungsstörung/Schlaganfall, Alter <75a, Diabetes mellitus;
  • Patienten mit Vorhofflimmern und einem CHADS-2 Score von 5-6;
  • Patienten mit einer VTE,  die weniger als  3 Monate zurückliegt, oder bei einer VTE auf dem Boden multipler genetischer Risikofaktoren.

Patienten mit hohem Risiko erhalten eine alternative Antikoagulation, die von ihrer Intensität her einer vollen Heparinisierung entspricht.

Wie soll eine überbrückende alternative Antikoagulation  mit niedermolekularem Heparin durchgeführt werden?
Welches Heparin soll verwendet werden?
Aus Gründen der einfacheren Durchführung ist empfohlen außerhalb des Krankenhauses niedermolekulares Heparin in s.c. (unter die Haut) Applikation zu verwenden und zwar unabhängig von der spezifischen Diagnose, die zur Einnahme der VKA geführt hat. Lediglich für Patienten, die aus einem anderen Grund ohnehin stationär sein müssen, kann  i.v. unfraktioniertes Heparin verwendet werden.  
Der zeitliche Ablauf einer überbrückenden alternativen Antikoagulation mit Niedermolekularem Heparin (NMH) ist in Abb.1 (Phenprocoumon) und Abb. 2 (Acenocoumarol) dargestellt.
Entscheidend dabei ist, dass am Abend vor dem Operationstag kein NMH mehr gegeben werden darf, dass am 1. postoperativen Tag mit VKA wieder begonnen werden soll und dass die Intensität der postoperativen NMH Therapie der intra- bzw. postoperativen Blutung und Blutungsneigung angepasst werden muss.
 

Univ. Prof. Dr. med. Herbert Watzke, Klinik für Innere Medizin I, Medizinische Universität Wien (Februar 2009)

Abb.1: Für Patienten, die Phenprocoumon einnehmen: Präoperative und postoperative Vorgehensweise bei überbrückender alternativer Gerinnungshemmung mit niedermolekularen Heparin (NMH).  (Grafik:medicalvision, Essen)

Abb.2: Für Patienten, die Acenocoumarol einnehmen: Prä- und postoperative Vorgehensweise bei überbrückender alternativer Gerinnungshemmung mit niedermolekularen Heparin (NMH).   (Grafik: medicalvision, Essen)

Tab. 1: Gerinnungshemmung nicht unterbrechen:

  • Gastroskopie mit oder ohne Biopsie
  • Koloskopie mit oder ohne Biopsie (Untersuchung des Dickdarms)
  • ERCP ohne Papillotomie (Röntgenkontrastdarstellung)
  • Endosonographie ohne FN Biopsie (sonographische Darstellung von Hohlorganen)
  • Enteroskopie (Inspektion von Körperhohlorganen
  • Gerinnungshemmer unterbrechen:
  • Polypektomie (Entfernung eines gutartigen Tumors)
  • Papillotomie (Durchtrennung der Papilla duodeni major)
  • Dilatation (Erweiterung)
  • PEG Sondenlegung (perkutane endoskopische Gastrostomie = Eröffnung des Magens)
  • Laser Ablation und Koagulation (Abtragung mittels Laser und Zerstörung von Gewebe)
  • Varizenbehandlung (Krampfaderbehandlung