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Wann muss ich Heparin spritzen?

„Herr J.A. hat vor acht Jahren aus heiterem Himmel eine Lungenembolie erlitten. Er war damals gerade mal 47 Jahre alt. Leider erlebte er drei Jahre später einen schweren Rückfall. Nach dieser zweiten Lungenembolie wurde das Blut aufgrund zu starker Gerinnbarkeit im Labor untersucht. Tatsächlich fand sich eine Störung, die zu gehäuften Venenthrombosen und Lungenembolien führt: Eine Faktor-V-Leiden-Mutation. Seither ist Herr J.A. mit Phenprocoumon antikoaguliert. Er konsultierte mich kürzlich mit der Frage, wann er Heparin spritzen müsse.“

Welches Heparin?
Zuerst möchte ich die Frage beantworten, welches Heparin denn gespritzt werden soll. In Frage kommt das ältere Standardheparin, auch unfraktioniertes Heparin genannt, oder ein Medi-kament aus der neueren Gruppe der niedermolekularen Heparin (NMH). Ich empfehle meinen Patienten immer ein NMH: Es kann selber und einfach unter die Haut gespritzt werden (sub-kutan), wirkt besser als das unfraktionierte Heparin und hat auch weniger Nebenwirkungen. Die Dosis des zu spritzenden NMH hängt im Einzelfall ab vom Grund, warum eine Blutverdünnung durchgeführt werden muss und von Patienten bezogenen Faktoren. Im oben geschilderten Beispiel genügt eine einmal tägliche Applikation, bei Patienten mit z.B. künstlichen Herzklappen braucht es eine zweimal tägliche (therapeutische) Dosis.

Wann muss Heparin gespritzt werden?
Grundsätzlich braucht es keine Heparinspritzen, so lange die Behandlung mit Gerinnungshemmern so eingestellt ist, dass die Ziel-INR erreicht wird. Die Heparinspritzen können als Ersatz für die Behandlung mit Gerinnungshemmern eingesetzt werden falls:

  • die Phenprocoumon-Dosis zu tief war und die INR unter den therapeutischen Bereich "entgleist" ist oder
  • wegen einem bevorstehenden Eingriff oder Operation die Behandlung mit Gerinnungshemmern gestoppt und die orale Antikoagulation aufgehoben werden muss.

Die Heparinspritzen haben den Vorteil, dass sie sofort innerhalb von 1-2 Stunden wirken, die Wirkung jedoch nach 12-24 Stunden abgeklungen ist, so dass dann bei entsprechender Planung für den Eingriff oder die Operation keine Blutverdünnung und damit kein übermässiges Blutungsrisiko besteht. Schauen wir ein paar Beispiele an:

Grippaler Infekt und Durchfall
Herr J.A., der seine Behandlung mit Gerinnungshemmern selber kontrolliert, hat wegen einer grippalen Erkrankung und Durchfall die Phenprocoumon-Tabletten weniger gut resorbiert und die INR ist auf 1.5 gesunken. Er wird sich jetzt täglich am Morgen eine Spritze eines NMH unter die Haut verabreichen, so lange bis die INR wieder im therapeutischen Bereich liegt.
Selbstverständlich macht er das nicht in jenen Situationen, wo im Rahmen der üblichen Schwankungen die INR während wenigen Tagen nur leicht unter den therapeutischen Bereich sinkt. Er wird diese Heparinspritzen aber dann setzen, wenn die INR für längere Zeit (mehr als 5-7 Tage) deutlich unter den Ziel-INR-Bereich sinkt. So kann er erreichen, dass in diesen Ta-gen, wo er wegen zu wenig Phenprocoumon nicht richtig blutverdünnt ist, durch die Heparinspritzen dann doch eine gute Blutverdünnung und damit auch einen Schutz bzgl. Lungenembolien hat.

Darmspiegelung
Der Vater von Herr J. A. ist leider an Dickdarmkrebs erkrank. Wegen dieser familiären Belastung und auch weil er in den letzten Monaten Probleme mit seinem Stuhlgang hatte, ist eine Darmspiegelung (Koloskopie) vorgesehen. Es ist damit zu rechnen, dass bei dieser Untersuchung Gewebe entnommen und Polypen abgetragen werden müssen. Der Darmspezialist möchte, dass für diese Untersuchung die Behandlung mit Gerinnungshemmern  gestoppt wird. Herr J. A. hat deshalb sieben Tage vor der Darmspiegelung sein Phenprocoumon gestoppt und misst die INR nun alle zwei Tage. Drei Tage vor der Darmspiegelung ist die INR auf 1.7 gesunken. Ab diesem Datum spritzt sich Herr J. A. nun täglich am Morgen eine Heparinspritze unter die Haut. So ist er trotz Stoppen der Einnahme von Gerinnungshemmern mit den Heparinspritzen gut blutverdünnt und geschützt. Am Tag der Darmspiegelung spritzt er kein Heparin. So ist sicher gestellt, dass es während der Untersuchung zu keiner übermässigen Blutung kommt. Am Abend der Darmspiegelung beginnt er wieder mit der Einnahme von Gerinnungshemmern und am Morgen danach spritzt er wiederum die Heparinspritzen, so lange bis die INR wieder gut im therapeutischen Bereich ist.Dies ist ein Beispiel für viele, wie Herr J. A. seine Blutverdünnung von Gerinnungshemmern auf Heparinspritzen umstellen kann für entsprechende Operationen oder Eingriffe mit entsprechender Blutungsneigung.

Zahnextraktion 
Drei Monate nach der Darmspiegelung ruft mich Herr J. A. an mit der Frage, ob er für die bevorstehende Extraktion eines Backenzahns auch von Phenprocoumon auf Heparinspritzen umstellen muss. Ich kann ihn beruhigen und sagen, dass für zahnärztliche Eingriffe praktisch nie ein Stoppen der Einnahme von Gerinnungshemmern notwenig ist. Der Zahnarzt kann durch entsprechende lokale Blutstillung (z. B. mit einer getränkten Gaze) verhindern, dass es trotz Einnahme von Gerinnungshemmern zu einer übermässigen Blutung kommt.

INR-Wert im unteren therapeutischen Bereich
In Absprache mit unseren Zahnärzten informiere ich meine Patienten, dass bei folgenden zahnärztlichen Behandlungen die Behandlung mit Gerinnungshemmern unverändert weitergeführt werden kann, wobei zur Sicherheit darauf zu schauen ist, dass die INR eher im unteren therapeutischen Bereich liegt und nicht gerade nach oben "entgleist" ist.
Folgende zahnärztliche Behandlungen können unter Behandlung mit Gerinnungshemmern durchgeführt werden: 

  • Dentalhygiene
    Parodontale Eingriffe (Zahnsteinentfernung und Wurzelglätten)
    Konservierende Eingriffe (Füllungen)
    Kronen und Brücken
    Prothesen
    Wurzelbehandlungen
    Extraktion einzelner Zähne oder Zahngruppen

  • Herzklappen-Patienten müssen unbedingt bei diesen zahnärztlichen Behandlungen auf die Einhaltung der Endokarditis-Prophylaxe achten.

Prof. Dr. Dr. med. Walter A. WuilleminLeiter Abteilung Hämatologie und Hämatologisches Zentrallabor Kantonsspital Luzern Luzern, Schweiz
(Januar 2008)