Antikoagulation und Zahnmedizin

Kumarine (Gerinnungshemmer) können aufgrund ihrer Nebenwirkungen bei nicht sachgemäßer Einnahme sehr gefährlich. In den Vereinigen Staaten sind diese nach den Insulinen die zweithäufigste Medikamentengruppe, die notfallmäßige Behandlungsmaßnahmen nach sich ziehen. Nur ein regelmäßiges Überprüfen der INR-Werte senkt das Risiko.
Wenn z.B. Vorgehensweisen – wie chirurgische Maßnahmen bei Zahnarzt - bei antikoagulierten Patienten geändert werden, fragt man sich woher das Wissen bezogen wird. Aber auch wann dieses neu gewonnene Wissen umgesetzt wird. So werden z. B. weltweit durchgeführten Studien anhand von Metaanalysen zusammengefasst. Die gewonnenen Ergebnisse können dann zu einer bis dahin allgemeingültigen Vorgehensweise eine Änderung in der Behandlung nach sich ziehen.

Gerinnungshemmung nicht unterbrechen

Eines dieser Ergebnisse ist, dass eine Unterbrechung der Gerinnungshemmung bei zahnärztlichen Behandlungen nicht immer notwendig ist. Doch bis diese wissenschaftlichen Erkenntnisse von allen Zahnärzten angenommen worden sind, vergeht viel Zeit. Erfahren wird der Zahnarzt dieses durch Fachzeitschriften, auf Fortbildungsveranstaltungen oder Kongressen.

Vorherrschende Meinung: Antikoagulation unterbrechen
Anhand des derzeitigen Wissensstand bei der Behandlung antikoagulierter Patienten stellen Autoren wissenschaftlicher Studien fest, dass die derzeit weit verbreitete Meinung unter Ärzten und Zahnärzten ist, dass:
Patienten, die Gerinnungshemmer einnehmen, ihre Antikoagulation vor zahnärztlicher Behandlung absetzen müssen, um Komplikationen wie Nachblutungen vorzubeugen, besonders vor and nach zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen.

Deshalb haben wir* überprüft bzw. untersucht:

  • Wie es um die wissenschaftliche Grundlage für optimale therapeutische Bereiche bei oral antikoagulierten Patienten steht.
  • Können sich die Zahnärzte auf  die Labortests/ -werte und die INR-Werte bei Selbstbestimmern verlassen.
  • Welche Ergebnisse lassen sich aus klinischen Studien der letzten fünf Jahre ableiten, die sich mit der Häufigkeit und Ausmaß von Nachblutungen und damit zusammenhängenden Komplikationen befassen.


Wir haben festgestellt, dass:

  • die Entscheidungen von Ärzten und Zahnärzten, die Gerinnungshemmung vor einer zahnärztlichen Behandlung zu unterbrechen, manchmal nicht wissenschaftlich begründet sind, sondern auf ihren Erfahrungen aus der allgemeinen Chirurgie oder der Orthopädie beruhen;
  • die Wissenschaft diese Meinung in vielen Studien widerlegt;
  • es Patienten gibt, die die Gerinnungshemmung von sich aus auf Grund einer unbegründeten Angst vor Blutungen unterbrechen, selbst vor zahnärztlichen Kontrollen und Röntgenbildern, oder in der Meinung, der Zahnärzte sehe dann besser, was er tut.

Wir raten den behandelnden Ärzten:

  • den Grund der Gerinnungshemmung herauszufinden;
  • Vorteil und Risiken der Maßnahme abzuwägen;
  • den aktuellen Laborwert (INR) auf seine Richtigkeit bestätigen zu lassen;
  • sich mit Möglichkeiten der lokalen Blutstillungsmethoden während und nach der Behandlung vertraut zu machen;
  • sich mit den möglichen Komplikationen einer verlängerten Blutung vertraut zu machen;
  • sich in jedem Fall mit dem verordnenden Arzt in Verbindung zu setzen und mit ihm den allfälligen Bedarf einer Anpassung zu besprechen.


Welche Ergebnisse ergab die Auswertung der wissenschaftlichen Literatur?
Jeske AH, Suchko GD ziehen folgende Schlüsse:

  • Die aktuelle klinische Literatur unterstützt das routinemäßige Unterbrechen der Antikoagulation nicht;
  • Zahnärzte, die vor der Behandlung antikoagulierter Patienten stehen, sollten Kontakt mit dem verschreibenden Arzt aufnehmen und dafür sorgen lassen, dass der INR aktuell und unter INR 4,0 eingestellt ist;
  • der Zahnarzt muss sich in der lokalen Blutstillung auch bei etwas erhöhter Blutungsneigung auskennen;
  • zu den effektiven, lokalen blutstillenden Maßnahmen gehören das Einbringen von blutstillenden Gelatine Schwämmen oder dergleichen, die lokale Applikation und/oder Mundspülung mit Tranexamsäure, die Verwendung von Lokalanästhetika mit Vasokonstriktor (Engstellung vonBlutgefäßen) und eine atraumatische (nicht Gewebeschädigende) Nahttechnik.


Daraus lässt sich Schluss folgern:

  • Angehörige der hohen und mittleren Risikogruppe müssen ihre Antikoagulation beibehalten oder nur in einem sehr kurzen Zeitabstand den unteren therapeutisch INR-Wert einhalten.
  • Ziel der Behandlung antikoagulierter Patienten:
  • die Vermeidung von massiven lebensbedrohlichen Blutungen.


Wissensstand der Zahnärzte
Anhand einer Untersuchung wurden 126 Schweizer Zahnärzte befragt: „Bei welchem INR-Wert ist eine zahnärztlich-chirurgische Behandlung ihrer Meinung nach in der Privatpraxis vertretbar?

  • 29 von 126 Zahnärzte (23 %) verlassen sich ganz auf die Angaben des Hausarztes!
  • 97 Zahnärzte (n=97) antworteten wie folgt:

INR 1,0 bis 1,1  =   0 %
INR 1,1 bis 1,2  =   1,0 %
INR 1,2 bis 1,4  =   5,2 %
INR 1,4 bis 1,6  =   4,1%
INR 1,6 bis 1.8  = 20,0 %
INR 1,8 bis 2,2  = 57,7 %
INR 2,3 bis 3,0  = 10,3%
INR über   3,0   =   1,0 %

126 Zahnärzte antworteten auf die Frage ob sie bei antikoagulierten Patienten betreffend der Aufhebung der Gerinnungshemmung Kontakt mit dem hausarzt aufnehmen, wie folgt (Mehrfachnennungen):

  • Vor zahnärztlichen Eingriffen 116 = 91,3%
  • vor konservierenden Eingriffen (Füllungen) 2 =   1,6 %
  • vor parodontalen Eingriffen (Zahnsteinentfernung) 71 = 55,9 %
  • vor endodontischen Einriffen Wurzelbehandlung  12 =  9,5 %
  • vor jedem Eingriff bei dem auch nur eine leichte Blutung erwartet werden kann. 21 = 16,5 %
  • Nein 4 =   3,2 %

Wissensstand der behandelnden Ärzte
80 Internisten und Allgemeinpraktiker (Mehrfachnennungen) vertreten folgenden Standpunkt über die Notwendigkeit der Aufhebung der Gerinnungshemmung:

  • Vor zahnärztlich chirurgischen Eingriffen 76 =  86,4 %
  • vor konservierenden Eingriffen (Füllungen) 4 =    4,6 %
  • vor parodontalen Eingriffen (Zahnsteinentfernung) 25 =   28,4 %
  • vor endodontischen Eingriffen (Wurzelbehandlung) 48 =  54,6%
  • vor jedem Eingriff bei dem auch nur eine leichte Blutung erwarten werden kann. 26 =  29,6%
  • Nie: 2= 2,3 %

96 Kardiolgen (Mehrfachnennungen) vertreten folgenden Standpunkt über die Notwendigkeit der Aufhebung der Gerinnungshemmung:

  • Vor jedem Eingriff: 4 = 4,2 %
  • vor zahnärztlichen chirurgischen Eingriffen:87 = 90,6 %
  • vor parodontalen Eingriffen:16 = 16,7%
  • vor endodontischen Eingriffen (Wurzelbehandlung): 46 = 47,9 %
  • vor jedem eingriff, bei dem auch nur eine leichte Blutung erwarten werden kann: 21 = 21,9 %
  • nie: 3 = 3,1 %


Wie verhalten sich Allgemeinpraktiker und Internisten bei der Aufhebung der Gerinnungshemmung?

  • 22 = (27,5 %) verhalten sich richtig;
  • 55 = (68,8%) verhalten sich falsch;
  •   3 = (3,8%) überlassen das dem Kardiologen;
  • 11 haben die Frage gar nicht beantwortet (n=80)


Wie verhalten sich Kardiologen bei der Aufhebung der Gerinnungshemmung?

  • 65 (63,1%) verhalten sich richtig
  • 30 (29,1%) verhalten sich falsch
  • 8   (7,8%) nehmen Kontakt auf mit einem Gerinnungsspezialisten (n=103)


91 Allgemeinpraktiker und Internisten wurden gefragt, ab welchem INR-Wert eine zahnärztlich chirurgische Behandlung in der Praxis des Zahnarztes vertretbar ist:

INR 1,1 bis 1,2 =   2,2%
INR 1,2 bis 1,4 =   8,8%
INR 1,4 bis 1,6 = 35,2%
INR 1,6 bis 1,8 = 39,6%
INR 1,8 bis 2,2 = 13,2%
INR 2,3 bis 3,0 =   1,1 %

105 Kardiologen wurden gefragt, ab welchem INR-Wert eine zahnärztlich chirurgische Behandlung in der Praxis des Zahnarztes vertretbar ist:

INR 1,2 bis 1,4 =    2,0%
INR 1,4 bis 1,6 =  29,3%
INR 1,6 bis 1,8 =  36,4 %
INR 1,8 bis 2,2 =  26,3%
INR 2,3 bis 3,0 =    5,1 %
INR über 3,0    =    1,0%

Zusammenfassung:

  • Die wissenschaftliche Evidenz (Klarheit) für eine Aufhebung der oralen Antikoagulation für zahnärztliche Eingriffe ist nicht gegeben.
  • Die Qualität der Daten ist noch nicht erstklassig. Es gibt noch zu wenige randomisierte (Zufallszuteilung von Testpersonen und Patienten), prospektive klinische Studien, kaum Metaanlaysen (umfassende Untersuchungen von Studien).


Aber es besteht eine Übereinstimmung, dass:

•lebensbedrohliche, kaum stillbare Blutungen nach Zahnextraktionen selten sind.

Behandelt der Zahnarzt einen antikoagulierten Patienten so sollte er:

  • sich mit den besonderen, lokalen Blutstillungsmaßnahmen vertraut machen;
  • sich zur Abklärung des Embolierisikos mit dem Arzt (Allgemeinpraktiker, Internisten, Kardiologen) in Verbindung setzen;
  • seine antikoagulierten Patienten über  zu ergreifende Maßnahmen bei Nachblutungen informieren und instruieren;
  • im Hintergrund ein Netzwerk für die Behebung von seltenen schwer stillbaren Blutungen aufgebaut haben.


Allgemeinpraktiker, Internisten und Kardiologen die antikoagulierte Patienten betreuen, sollten:

  • mehr über die zahnärztlichen Arbeiten und ihr Blutungsrisiko wissen;
  • über die neuesten, hier erwähnten Daten informiert sein und auch wissen,
  • dass Patienten, die ihre INR-Werte selbst ermitteln, ihre Gerinnungshemmung besser steuern können.


Aufgrund des derzeitigen Wissensstand ist die orale Antikoagulation nicht aufzuheben bei:

  • Jährlich/halbjährlichen Kontrollsitzungen beim Zahnarzt oder bei der Dentalhygienikerin mit oder ohne Röntgenbildern;
  • parodontalen Eingriffen, wie Zahnsteinentfernung und Wurzelglätten;
  • konservieren Eingriffen (Füllungen, Veneers etc);
  • Kronen-/ Brückenarbeiten auf natürlichen Zähnen oder auf Implantatpfeilern;
  • prothetischen oder teilprothetischen Arbeiten;
  • Wurzelbehandlungen.


Bei der Extraktionen einzelner Zähne oder kleiner Zahngruppen sind folgende Voraussetzungen zu erfüllen:

  • Der Patient ist über Sinn und Risiko der Maßnahme informiert und einverstanden;
  • der INR-Wert ist am Tage der Extraktion unter 4;
  • die Extraktion erfolgt unter einem speziellen Protokoll zur Prophylaxe von Nachblutungen;
  • das Wissen und die Infrastruktur sind für die Behebung stärkerer Nachblutungen vorhanden;
  • der Patient ist  über Nachblutungen und die zu Hause zu ergreifenden Gegenmaßnahmen informiert und instruiert;
  • ein Netzwerk für seltene, schwere Nachblutungen steht im Hintergrund zur Verfügung.


*Für die Autoren: Dr. med. dent. H. Zemp, Bahnhofstr. 7, CH-6100 Wolhusen
(Februar 2008)